Pflegegeld – Kombileistung – Sachleistung
Was ist was?
Sobald Sie einen Pflegegrad erhalten haben, haben Sie Ansprüche auf Leistungen aus der Pflegeversicherung. Diese Leistungen können Sie in Form einer Geldleistung („Pflegegeld“), einer Sachleistung („Pflegedienst“) oder einer Kombileistung (Kombination aus Pflegegeld und Leistungserbringung durch einen Pflegedienst) erhalten.
Bei Pflegegrad 1 steht Ihnen der so genannte Entlastungsbetrag zur Verfügung (§45b SGB XI). Der Entlastungsbetrag wird nicht monatlich durch die Pflegekasse ausgezahlt, sondern kann nur zweckgebunden verwendet werden. Nehmen Sie diesen Entlastungsbetrag nicht in Anspruch, so sammelt sich der monatliche Betrag von 125 € auf Ihrem Budgetkonto. Die Ansprüche verfallen zum 30.06. des Folgejahres. Sind Sie unsicher, ob oder wieviel Budget Ihnen noch zur Verfügung steht, können Sie das bei Ihrer Pflegekasse erfragen. Bei Beihilfeanspruch reduziert sich der Anteil prozentual um den Beihilfeanspruch. Der Entlastungsbetrag eignet sich für Unterstützung im Haushalt, Einkäufe, Begleitung zu Arztterminen oder Hilfestellung bei behördlichen Angelegenheiten. Bei Interesse erhalten Sie unsere Leistungsübersicht. Die Abrechnung der Leistungen kann mit Hilfe einer so genannten Abtretungserklärung direkt zwischen Pflegedienst und Kostenträger (Pflegekasse) erfolgen. Es ist jedoch auch möglich, dass Sie die Rechnung zunächst begleichen und dann bei Ihrer Pflegekasse einreichen.
Ab Pflegegrad 2 haben Sie zusätzlich zum Entlastungsbetrag einen Anspruch auf Pflegegeld. Entscheiden Sie sich für das Pflegegeld, so erhalten Sie einen monatlichen Festbetrag von Ihrer Pflegekasse (§36 SGB XI). Beziehen Sie Pflegegeld müssen Sie bei den Pflegegraden 2 und 3 halbjährlich und bei den Pflegegraden 4 und 5 vierteljährlich einen Beratungseinsatz bei Ihrer Pflegekasse nachweisen. Diese Beratungseinsätze (§37.3 SGB XI) führen wir auf Wunsch gerne mit Ihnen. Die Höhe des Pflegegeldes entnehmen Sie der untenstehenden Tabelle (Abb. 1). Das Pflegegeld soll Ihnen helfen, Ihre Pflege eigenständig zu organisieren. Sie können bei Ihrer Pflegekasse eine oder mehrere Personen benennen, welche Sie unterstützen. Dies erfragt Ihre Pflegekasse meist unmittelbar nach Bewilligung des Pflegegrades, Sie können dies jedoch auch im Nachhinein aktualisieren.
Möchten Sie, dass Ihre häusliche Unterstützung vollumfänglich durch einen Pflegedienst übernommen wird, nennt sich dies Sachleistung. Der Tabelle (Abb.1) können Sie entnehmen, dass die Sachleistungsansprüche gegenüber dem Pflegegeld deutlich höher sind. Dies ist darin begründet, dass die Kosten für einen professionellen Pflegedienst höher sind als die für die so genannte „Laienpflege“. Beziehen Sie eine Sachleistung, entfällt die Auszahlung des Pflegegeldes.
Nicht immer muss es das Eine oder das Andere sein. Dies gilt auch für die Organisation der eigenen Pflege. So kann es sinnvoll sein, dass nur bestimmte Tätigkeiten durch einen Pflegedienst erbracht werden – die so genannte Kombileistung. Bei der Kombileistung entscheiden Sie sich für einzelne Leistungen durch einen Pflegedienst. Wenn Sie zuvor Pflegegeld bezogen haben und nun vereinzelt Leistungen durch einen Pflegedienst in Anspruch nehmen möchten, so müssen Sie diesen Ihrer Pflegekasse mitteilen. Sie buchen dann einzelne Leistungen aus der Pflegeversicherung und der Pflegedienst rechnet monatsweise mit der Pflegekasse ab. Die Abrechnung erfolgt auf Grundlage des Sachleistungsanspruchs.
Hier ein kleines Beispiel auf Grundlage des Pflegegrad 2:
Der Pflegedienst erbringt Leistungen, welche insgesamt 50% der Pflegesachleistung betragen, also in Höhe von 344,50€. Nach erfolgter Abrechnung würde ein Pflegegeldanspruch von 158€ verbleiben.
Es ist so, dass die übrig gebliebenen Sachleistungsansprüche prozentual auf das Pflegegeld umgewidmet werden.
| Grad | Pflegegeld | Pflegesachleistung | Entlastungsbetrag |
| Pflegegrad 1 | - | - | 125€ |
| Pflegegrad 2 | 316€ | 689€ | 125€ |
| Pflegegrad 3 | 545€ | 1.298€ | 125€ |
| Pflegegrad 4 | 728€ | 1.612€ | 125€ |
| Pflegegrad 5 | 901€ | 1.995€ | 125€ |
(Abb. 1)
Verhinderungspflege (§39 SGB XI)
Jede Person, welche mindestens den Pflegegrad 2 hat und seit mindestens sechs Monaten durch eine Privatperson (eingetragene Pflegeperson) in der Häuslichkeit betreut wird, hat Anspruch auf die so genannte Verhinderungspflege. Diese sieht ein jährliches Budget von 1.612€ vor, kann jedoch auch um 806€ erhöht werden, indem bis zu 50% des Budgets der Kurzzeitpflege (§42 SGB XI) umgewidmet werden. Sind die Voraussetzungen erfüllt, ist eine vorherige Antragsstellung bei der Pflegekasse erforderlich. Gerne unterstützen wir Sie hierbei. Sie können die Verhinderungspflege für einen gewissen Zeitraum, stundenweise oder leistungsbezogen stellen. Ist Ihre Pflegeperson im Zeitraum der Verhinderungspflege mehr als acht Stunden täglich verhindert, so reduziert sich Ihr Pflegegeld in diesem Zeitraum um 50%. Bei Verhinderung unter acht Stunden täglich bleibt Ihr Pflegegeld unberührt.
Hilfe zur Pflege (§§61-66a SGB XII)
Die gesetzlichen Grundlagen regelt das siebte Kapitel des SGB XII und steht ausschließlich pflegebedürftigen Menschen zu, die ihre Pflege nicht mithilfe der Pflegekasse, durch eigenes Einkommen oder Vermögen bestreiten können.
Pflegeschulungen (§45 SGB XI)
Sie organisieren Ihre Pflege privat und benötigen Hilfestellung in Form von Schulungen? Sprechen Sie uns an und wir beraten und schulen Sie und/oder Ihre Angehörigen/Pflegeperson individuell auf Ihre Situation bezogen. Sprechen Sie uns gerne an um weiterführende Informationen zu erhalten.
Verordnungsfähige Leistungen aus der Krankenversicherung (§ 37.2 SGB V)
Nicht immer ist es Pflege im wörtlichen Sinne, die benötigt wird. Auch ohne Pflegegrad kann die Unterstützung durch einen Pflegedienst notwendig und sinnvoll sein. Bei der so genannten Behandlungspflege (§37.2 SGB V) stellt der*die behandelnde Arzt/Ärztin eine „Verordnung häusliche Krankenpflege“ aus. Leistungen können Wundverbände, Kompressionstherapie, Richten oder Verabreichen von Medikamenten, Injektionen oder ähnliches sein. Eine Verordnung für häusliche Krankenpflege erhalten Sie dann, wenn weder Sie, noch eine in Ihrem Haushalt lebende Person, diese Leistungen erbringen kann.
Nachdem Sie nun einen kurzen Überblick erhalten haben, möchten wir Ihnen nun verdeutlichen, dass die Inanspruchnahme eines Pflegedienstes nicht kompliziert sein muss.
Nachfolgend erhalten Sie einen Leitfaden von der ersten Anfrage hin zu dem ersten Einsatz.
Erstgespräch, Angebot und Pflegevertrag
Um ein umfassendes Bild zu erhalten führen wir zu Beginn mit Ihnen ein Erstgespräch. Hier können Sie uns mitteilen, welche Form der Hilfe Sie benötigen. Hierzu nehmen wir uns Zeit und stellen zunächst viele Fragen hinsichtlich Ihres gesundheitlichen Zustandes. Viele Krankheitsbilder machen besondere Maßnahmen notwendig, um so genannte Sekundärschäden zu vermeiden. Sekundärschäden sind Folgeerscheinungen, welche durch bestimmte Krankheitsbilder begünstigt werden. Wir haben ein geschultes Auge und informieren und beraten Sie ausführlich, sobald wir den Handlungsbedarf erkannt haben.
Sollten Sie den Unterstützungsbedarf nicht konkretisieren können, scheuen Sie sich dennoch nicht uns anzurufen. Wir gehen mit Ihnen schrittweise unser Leistungsangebot durch. Wir erfragen des Weiteren individuelle Aspekte, wie beispielsweise Ihre bevorzugten Pflegezeiten, Wunsch nach gleichgeschlechtlicher Pflegeperson oder Art und Umfang der Miteinbeziehung Ihrer Angehörigen in die Pflege. Die so genannte „Strukturierte Informationssammlung“ bildet die Grundlage Ihres individuellen Pflegeplans.
Auf Grundlage des Erstgesprächs erhalten Sie von uns ein entsprechendes Angebot, samt Preis- und Leistungsübersicht und Leistungsplanung. Aus dem Angebot ist ersichtlich wie sich die Kosten zusammensetzen, welche Eigenanteile entstehen und wieviel vom Pflegegeld noch übrig bleibt. Hier setzen wir auf höchste Transparenz und stehen Ihnen für Rückfragen gerne zur Verfügung. Da die Lebensumstände sich stetig ändern können, reagieren wir auch flexibel auf Veränderungen und passen die Angebote Ihren aktuellen Bedürfnissen an. In diesem Falle kontaktieren Sie uns gerne für ein Folgegespräch.
Wenn Sie mit dem Angebot einverstanden sind, erhalten Sie Ihren Pflegevertrag, welcher die im Angebot beschriebenen Leistungen erhält. Gerne gehen wir den Vertrag mit Ihnen und ggf. Ihren Angehörigen durch, sodass keine Fragen offen bleiben.
Abrechnung der Leistungen
Unsere Mitarbeitenden erfassen die Einsätze und Leistungen über Mobilgeräte. Die erfassten Leistungen werden in die Abrechnung übernommen und Sie erhalten monatlich (in der ersten Woche des Folgemonats) den so genannten Leistungsnachweis. Auf diesem sind die erfassten Einsatzzeiten und erbrachten Leistungen dokumentiert. Mit Ihrer Unterschrift bestätigen Sie, dass wir die Leistungen wie aufgeführt erbracht haben. Auch hier setzen wir auch höchste Transparenz. Sie erhalten einen Leistungsnachweis für Ihre Unterlagen, sodass Sie auch im Nachhinein alles lückenlos nachvollziehen können. Wir senden die von Ihnen unterschriebenen Leistungsnachweise mit der Rechnung an den entsprechenden Kostenträger.
Wir sind Vertragspartner aller gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen. Sind Sie privat versichert oder haben Beihilfe-Anspruch, so erhalten Sie die Rechnung als Privatrechnung und können sich die Kosten von Ihrer Kranken-, Pflegekasse oder Beihilfestelle erstatten lassen. Leider ist uns in diesen Fällen keine direkte Abrechnung möglich, wir erklären Ihnen jedoch gerne den Ablauf.
Welche Kosten kommen auf Sie zu?
Sie müssen keine verdeckten Kosten befürchten, da wir Ihnen stets ein aktualisiertes Angebot zusenden, bevor wir dies auch in die Leistungsplanung miteinbeziehen.
Folgende Position ist als Eigenanteil zu tragen:
- Investitionskosten: Die Höhe der Investitionskosten beträgt 4% auf Pflegeleistungen. Investitionskosten sind Ausgaben, die ein Pflegedienst für seine Investitionsgüter tätigen um, um dass Alltagsgeschäft aufrecht zu erhalten. Hierzu zählen beispielsweise Fahrzeuge, Büromiete und Computer und weitere notwendige Anschaffungen. Die Investitionskosten sind von den Kassen vertraglich festgesetzt.
Primär strukturgebend bei der Angebots- und Leistungsplanung ist das Budget Ihres Pflegegrades. Sollten wir feststellen, dass die benötigten Leistungen dieses Budget überschreiten, wäre der erste Schritt zu prüfen, ob Sie einen Antrag auf Höherstufung stellen sollten. Auch hier können wir Sie unterstützen.
Natürlich können Sie auch ohne Pflegegrad Pflegeleistungen in Anspruch nehmen. Auch hier gelten die gleichen, mit den Pflegekassen vereinbarten Preise.
Sollten Sie mehr Leistungen benötigen als Ihr Pflegegrad abdeckt, haben jedoch nicht die Möglichkeit diesen privat zu finanzieren, so besteht die Möglichkeit, wie zuvor beschrieben, einen Antrag auf „Hilfe zur Pflege“ (§61-66a SGB XII) zu stellen. Welche Voraussetzungen hier gegeben sein müssen und wie die Antragstellung abläuft erklären wir Ihnen im Bedarfsfall gerne.
Foto: Heiner Hänsel